接诊医生：元佩燕
随访、病例总结：马心笛
指导老师：陈蕾邱小玲
-02-05初诊
基本情况：冯**，男，7岁
主诉：因意外摔伤导致右上前牙脱落半小时。
现病史：患儿家长述患儿半小时前因摔伤致上前牙完全脱位，患牙干燥保存15分钟后，放在煮开后放凉的水（室温）中湿润保存15分钟，否认恶心、呕吐、昏迷，现来我院就诊。
既往史：否认全身系统性疾病史，否认食物药物过敏史。
专科检查
口外检查：面部左右基本对称，无肿胀，颞下颌关节无异常，无发热，无活动性出血，张口度、张口型及咬合均未见异常。
口内检查：11完全脱位，牙根未发育完全。
11牙槽窝空虚，有渗血，牙龈红肿；
61/62/63/52/53牙冠完整，
62松动∥度，其余未见明显异常。
辅助检查：全景片示11牙槽窝空虚，未见明显牙槽突骨折（图1）。
图1术前全景片
诊断：11完全脱位
治疗计划：
1.11再植，弹性固定2周
2.定期复诊，密切监测牙髓活力
知情同意：向患者家属描述年轻恒牙脱位牙再植后风险，需定期随访。如牙髓坏死，需行牙髓血运重建或其他治疗方法。再植后远期预后不确定，可能发生牙齿疼痛、牙髓坏死、牙齿变色、髓腔钙化、牙根外吸收、根骨黏连、错颌畸形等，不排除拔除患牙的可能。家长理解并同意治疗。
处理：
1.局麻下生理盐水冲洗11牙槽窝，11牙再植，53-63高强度树脂纤维条+流动树脂固定。
2.建议注射破伤风抗毒素。
3.2周后复诊，嘱勿用患牙咬硬物。
.2.26第一次复诊
复诊：上前牙固定条脱落两天，诉无明显不适
检查：纤维固定条折断，11松?度，龈无红肿。
处理：1.11/52/61清洁，干燥，重新酸蚀粘接后流体固定，常规医嘱。
2.嘱勿咬硬物，2周后复诊。
注：根据国际牙外伤指南，完全脱位的患牙体外干燥时间不超过1h时，固定2周即可，无需过长时间固定。有学者认为，完全脱位如伴发牙槽窝唇侧骨壁骨折，可固定4周。
.3.11第二次复诊
复诊：11再植术后4周，诉无不适
检查：52-62弹性纤维条在位，11牙髓电活力测试无反应，松（生理动度），龈缘软垢堆积，牙龈稍红肿。
辅助检查：11牙周膜稍增宽，牙根未发育完全，根尖孔开放（图2）。
图2再植后1月X线片
处理：
1.拆除52-62高强度纤维条，抛光膏抛光牙面。
2.常规医嘱，2月后复诊。
图3再植1月后口内照
.5.14第三次复诊
复诊：11再植术后3月，诉无不适。
检查：11牙冠完整，牙髓电活力测试无反应，叩（—），松（生理动度），牙龈无红肿。
辅助检查：11较2月前牙根继续发育，未见牙根吸收（图4）。
图4再植后3月X线片
处理：向家属解释病情，嘱半年后复诊。
.11.8第四次复诊
复诊：11再植术后9个月，诉无不适.
检查：11牙体完整，牙髓电活力测试：21（对照牙为15），叩（—），松（生理动度），龈无红肿。
辅助检查：11牙根较6月前继续发育，未见牙根吸收（图5）。
处理：向家属解释病情，嘱半年后复诊。
图5再植9月后X线片
.4.12第五次复诊
复诊：11再植术后3年，诉无不适。
检查：11牙体完整，牙髓电活力测试：38（对照牙为21），叩（—），松（生理动度），龈无红肿。
辅助检查：11牙根较前继续发育，牙根形态不规则，牙周膜完整，髓腔钙化，未见牙根吸收（图6）。
处理：向家属解释病情，不适随诊。
图6再植后3年X线片：牙根形态不规则，冠部髓腔钙化
图7:再植后3年口内照
讨论：
1.完全脱位牙再植后弹性固定时间
国际牙外伤协会建议干燥时间小于1小时的患牙弹性夹板固定2周，干燥时间大于1小时（或临床提示牙周膜细胞无活力）的患牙弹性夹板固定4周[1]。
2.年轻恒牙再植后牙髓血运重建的前提及影响因素
发生牙髓发血运重建的前提是患牙的牙根是否发育完全，根尖孔是否开放。临床回顾研究表明，牙髓血运重建只发生于根尖孔直径大于1mm年轻恒。而年轻恒牙发生是否发生牙髓血运重建的主要生物学因素为细菌感染[2]，临床因素为患牙体外保存时间及保存方式，研究发现体外干燥保存45min及以上的再植患牙血运重建发生率显著低于45min以内的患牙，局部应用抗生素也可提高牙髓血运重建发生率[3]。再植后需严密观察患牙，当临床各项指征提示牙髓没有发生血运重建时，需要及时摘除坏死的牙髓，根管内封入氢氧化钙糊剂进行消毒。若未采取及时有效的干预措施，患牙的牙根会发生广泛而迅猛的炎症性吸收（图8）。
图8患儿，女，10岁。跌伤致21完全脱位1小时,患牙保存方式为干燥存放（病例为邱小玲老师提供）。
图A为再植前X线片，示21牙槽窝空虚，未见明显牙槽突骨折；
图B为再植后x线片，示21就位良好；
图C为再植后2周X线片，示21牙周膜略增宽，尚到未见牙根明显吸收影像。牙髓电活力测试显示21无活力，患儿家属拒绝根管治疗；
图D为再植3.5月后X线片，示21牙根吸收至牙颈部。
3.牙髓血运重建的预后
牙髓一旦发生血运重建，其生物学预后有以下三种情况：
（1）组织形态学上完全正常的牙髓发生了重建，牙根继续发育，根管壁增厚，髓腔缩小，根尖孔闭合；这种情况是真正意义上的牙髓再生，但临床非常罕见。
（2）牙根停止发育，结缔组织长入并代替了正常牙髓，髓腔内结缔组织随后出现骨样硬组织沉积，该组织不与牙本质壁连续，而通过粗大的根尖孔与根尖部的骨组织相连。
（3）结缔组织长入髓腔后慢慢被钙化组织取代，大量硬组织沉积于根管壁，髓腔开始发生缩窄，根管影像逐渐消失，呈现根管部分或全部闭锁征像，部分病例伴有根尖继续发育[4]，如本病例。
Anderson等人的临床病例回顾性研究所能观察到的预后通常表现为后两种[5]。
References:
[1].DiAngelis,A.J.,etal.,InternationalAssociationofDentalTraumatologyguidelinesforthemanagementoftraumaticdentalinjuries:1.Fracturesandluxationsofpermanentteeth.DentalTraumatology,.28(1):p.2-12.
[2].Andreasen,F.M.andB.Kahler,PulpalResponseafterAcuteDentalInjuryinthePermanentDentition:ClinicalImplications—AReview.JournalofEndodontics,.41(3):p.-.
[3].Cvek,M.,etal.,Effectoftopicalapplicationofdoxycyclineonpulprevascularizationandperiodontalhealinginreimplantedmonkeyincisors.EndodDentTraumatol,.6(4):p.-6.
[4].Cvek,M.,etal.,Pulprevascularizationinreimplantedimmaturemonkeyincisors--predictabilityandtheeffectofantibioticsystemicprophylaxis.EndodDentTraumatol,.6(4):p.-69.
[5].Kling,M.,M.CvekandI.Mejare,Rateandpredictabilityofpulprevascularizationintherapeuticallyreimplantedpermanentincisors.EndodDentTraumatol,.2(3):p.83-9.
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