《放射介入科-脑血管病介入治疗手册》——大脑矛盾性栓塞的诊断与介入治疗
大脑矛盾性栓塞的诊断与介入治疗
脑血管矛盾性栓塞，也称奇异性栓塞或异位性栓塞。是体静脉系统（如下肢深静脉）血栓脱落，沿下腔静脉至右心房，发生瞬间右心房高压时，栓子经过房间隔缺损或卵圆孔未闭，跨越肺循环的肺动脉、肺毛细血管和肺静脉，进入主动脉导致的脑动脉等体循环动脉栓塞。
概念
奇异性栓塞：是指年轻病人，既没有高血压、高血脂、高血糖和动脉硬化脑动脉狭窄者，也没有二尖瓣病变，没有房颤和左心房血栓脱落者，却意外的突然出现脑血管栓塞与脑梗塞。脑栓塞与脑梗塞可以发生于颅脑的任何动脉任何部位，脑梗塞可单独发生，也可合并身体其他部位如内脏动脉、或四肢动脉栓塞与缺血。这种栓塞可以在同一动脉血管或不同动脉血管反复发生。因为没有动脉硬化血管狭窄、也没有左心房血栓脱落，血栓如同从天而降，称其为奇异性栓塞。
矛盾性栓塞：细问病史会发现，病人有下肢肿胀和下肢深静脉血栓病史，或具有其他部位体静脉如盆腔静脉、肾静脉、上肢静脉的血栓发生史。依照正常血液循环，下肢静脉内血栓脱落将顺静脉血流方向依次进入下腔静脉、右心房、右心室到肺动脉，导致肺动脉栓塞。静脉内脱落的栓子被肺动脉和肺毛细血管系统拦截，栓子根本无法进入左心室和体动脉系统的脑动脉等。可是，这类病人却反常的出现了体动脉系统栓塞，如脑动脉栓塞、内脏动脉栓塞或四肢动脉栓塞。来自体静脉系统的血栓脱落，跨越肺循环，导致体动脉系统的脑动脉等栓塞，故而称其为矛盾性栓塞。
病理学
正常情况下完整的房间隔和左心房压力高于右心房，即便静脉脱落栓子进入右心房也不会逆高压血流进入左心房。而此类病人存在房间隔缺损、或卵圆孔未闭，若病人用力咳嗽或深吸气后闭气会产生瞬间右心房高压，恰巧此时栓子进入右心房，右心房的瞬间高压和房间隔缺损或卵圆孔未闭，栓子经右心房顺压力梯度进入左心房，依次进入左心室和主动脉，导致主动脉的各类动脉分支异位栓塞或矛盾性栓塞。
诊断
1、中青年病人，突发脑动脉栓塞脑梗塞，没有任何可以解释的动脉硬化血管狭窄，和左心房血栓脱落的基础病史。
2、临床发现下肢肿胀和深静脉血栓，彩超证实下肢静脉血栓，而无论下肢静脉血栓又多大或有多少。有或无肺动脉栓塞被发现。
3、有无房间隔缺损：彩超检查房间隔，看房间隔有无缺损和房间隔水平分流。
4、有无卵圆孔未闭：若房间隔无缺损，进行特殊的彩超检查，双房两腔位显示房间隔与左心房和右心房，让病人做深吸气后闭气（WASAWA）动作，或用力咳嗽，观察房间隔水平有无瞬间的右向左分流，和局部房间隔分离出现缺损。有右向左分流或房间隔分离，即为卵圆孔未闭。也可在心尖四腔位观察。
必要时心腔声学造影，双腔位或四腔位显示心脏，注射声学对比剂后咳嗽或深吸气闭气观察有无房间隔水平右向左分流。有者即可诊断卵圆孔未闭。
5、有无肺动脉-肺静脉瘘，胸部多排CT增强和CTA，可否有异常肺动脉、瘘或畸形血管团、和异常引流肺静脉。有者即为肺动静脉瘘。
治疗
1、脑栓塞治疗，脱落栓子至脑动脉引起栓塞，往往栓子堵塞血管同时合并堵塞血管内的大量新鲜血栓形成，新老血栓夹杂同时存在。全身溶栓效果不理想，应尽快血管内插管进行局部溶栓，或局部取栓，或内支架压栓治疗。一切治疗都应围绕“尽早开通栓塞之血管，恢复大脑之血流供应”这一最高目的。
2、防止再次栓塞，抗凝治疗预防静脉血栓形成与脱落。
3、封堵心脏异常分流-房间隔缺损，房间隔的发生率高达5%-15%，就血液动力学对心脏的损害，心脏病专家一般认为，直径在10mm左右的房间隔缺损终身不需要治疗。而房间隔水平的异常分流，尤其引发矛盾性栓塞的巨大危害，其现代化的治疗理念应该是，尽早封堵房间隔分流。以介入技术使用封堵伞封堵房间隔缺损，彻底消除房间隔水平异常血液分流。
4、封堵心脏异常分流-卵圆孔未闭，卵圆孔未闭的发生率高达15%-25%，德国汉医院，每年介入封堵卵圆孔未闭余例，汉堡不过一个不到万人口的城市，就有如此多的卵圆孔未闭患者。为预防矛盾性栓塞，特别是再次矛盾栓塞，应尽早以介入技术使用专门的卵圆孔封堵伞封堵卵圆孔，彻底消除这种潜在的房间隔水平分流。也建议体检若发现卵圆孔未闭，应该预防性封堵卵圆孔，以预防矛盾性栓塞。
5、封堵肺部异常分流-肺动静脉瘘，大量肺动静脉瘘引起大量没有经过氧合的低含氧静脉血液由肺动脉直接分流进入肺静脉回流左心房和左心室，致体循环缺氧发生紫绀。小量的肺动静脉分流不会影响到体循环动脉血的氧含量，心脏学家认为这样的小分流不需要治疗。任何大小肺动静脉间的异常分流，都有可能导致矛盾性栓塞，由此都需要治疗，都需要封堵肺动静脉瘘。利用介入技术，根据肺动静脉瘘的直径，分别选择大于瘘口直径2-4mm的钢圈、可解脱钢圈、或封堵塞子，填塞封堵瘘口，彻底消除肺动静脉瘘。
术前声学造影提示房间隔水平分流
封堵术中封堵器释放，位置良好
术后复查彩超，封堵器位置良好，声学造影未见分流
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