北京皮肤科好的医院 http://pf.39.net/bdfyy/tslf/180306/6084106.html全脱出患牙0.5小时后再植为延迟再植，牙齿往往发生牙根吸收、固连等不良预后。本病例全脱出患牙离体并干燥保存时间长达40小时，经治疗后，牙齿出现固连和边缘骨丧失，在后续50个月复查期内，牙根无进行吸收，维持了功能与美观，效果满意。下面与大家分享该例的诊治过程与要点总结。
患者基本情况
患儿男，8岁。因“左上颌前牙外伤脱出40小时”来院就诊。40小时前于学校摔倒，左上颌前牙完全脱出，全脱出牙齿干燥保存10小时，而后家长将牙置于生理盐水中保存。外伤后无头晕、恶心、呕吐、意识丧失等情况。临床检查及诊断
临床检查患儿神志清楚，步入诊室，检查合作。开口度3指，开口型“↓”。全脱出牙21冠根完整，根尖孔未闭合（牙根发育Nolla9期），牙根表面轻度污染。21牙槽窝内探及血凝块及异物，骨壁连续完整；牙龈无明显红肿。11近中切角折断，牙本质暴露，近中舌侧可见一残片至龈下约1mm（未及牙骨质），叩痛（－），不松动，牙龈无红肿。12、22牙冠完整，叩痛（－），不松动。根尖片示：21牙槽窝空虚，牙槽窝骨壁连续，无明显骨折影像；11未见明显根折影像，牙周膜连续，牙根发育Nolla9期月；12、22无异常（图1）。
诊断21全脱出；11牙本质折断。
图1初诊时根尖片临床决策分析 术式选择依据①患儿外伤牙已脱出40小时，且保存条件不佳。但患儿及家长强烈要求再植，故在知情同意的前提下，21试行再植术。②21牙周膜细胞坏死，再植前应去除牙周膜。③21牙髓坏死且污染，应考虑体外牙髓摘除术，并使用氢氧化钙制剂充填根管，避免牙根外吸收。④11牙本质折断，需要护髓充填处理。术前评估患儿就诊时外伤牙已脱出40小时，远远错过了最佳再植时间（0.5小时），并且脱出牙曾干燥保存10小时，可明确牙髓和牙周膜组织已发生坏死，就再植而言预后存在极大的不确定性。从牙根发育程度来看，年轻恒牙再植较成熟恒牙来说更易出现固连的情况。治疗方案①21首选治疗方案为延迟再植术。再植前需要体外处理牙髓，去除根面牙周膜组织，清创牙槽窝；再植后弹性固定4周。②11治疗方案为护髓充填。术后注意事项①患儿初诊进行再植术和护髓充填后，术后医嘱为口服抗生素，破伤风抗毒素的注射（如需要），患牙应避免进食过硬食物，减少咬合创伤。②维护口腔卫生，定期复查。首诊当日治疗过程
11充填修复11行光固化玻璃离子水门汀护髓＋光固化复合树脂充填修复外形。
21延迟再植术①离体牙处理：21开髓，拔髓，扩大根管；去除牙周膜组织至根尖平滑。将离体牙置于5.25%NaClO溶液中5分钟，超声荡洗5分钟，用于清除根面牙周膜和根管内污染物；生理盐水反复冲洗，浸泡15分钟，清除NaClO溶液残留。擦干根管，氢氧化钙制剂暂时充填根管，玻璃离子水门汀充填。氟凝胶反复涂布并浸泡牙根30分钟。②牙槽窝处理：清除牙槽窝内血凝块及异物，大量生理盐水冲洗至冲洗液清亮、出血新鲜。③再植：将处理好的离体牙轻柔地放回牙槽窝，检查无咬合创伤，行12、11、21、22钢丝＋树脂夹板固定，再次确认咬合关系。
X线检查拍根尖片检查复位情况，根尖片示21复位良好（图2）。
医嘱嘱患儿口服抗生素1周（甲硝唑，患儿家长自备）。勿用前牙咬物，认真刷牙维护口腔卫生。
图2再植即刻根尖片术后复查及预后
6周后复查检查21叩诊音高，不松动。处置拆除钢丝＋树脂夹板固定。取出21根管内氢氧化钙糊剂，2%氯胺-T溶液冲洗，确定工作长度为26mm，有探痛。擦干，进行Vitapex根管充填，FujiⅨ玻璃离子水门汀充填。拍摄根尖片确认根充恰填且致密（图3）。图36周后复查根尖片；A为未拆除钢丝＋树脂夹板固定；B为换药根充后5个月后复查患儿自觉右上颌前牙有胀感。检查11叩痛（－），Ⅰ°松动，龈缘肿胀，根尖区扪诊膨隆（图4A）。根尖片示11根尖可见骨密度减低区，牙根未发育完成（图4B）。21充填体完好，叩诊音高，无动度，牙龈位置低于11约0.5mm。根尖片示21牙周间隙消失，以远中侧明显（图4B）。处置明确11（外伤时诊断为牙本质折断，行护髓外形修复）出现了常见的外伤并发症，添加诊断为慢性根尖周炎，行根尖诱导成形术。处理过程中11开髓，根管内有腐臭味（图4C），拔髓为灰黑色。2.5%NaClO溶液冲洗，根管内氢氧化钙糊剂封药。1周后肿胀消失，取出根管内氢氧化钙糊剂，2%氯胺-T溶液冲洗，Vitapex糊剂根管充填（图4D），FujiⅨ玻璃离子水门汀充填。图45个月后复查口内像及根尖片；A可见11根尖区膨隆；B可见11根尖周低密度影；C为11开髓后根管内空虚；D为Vitapex封药后再次拍根尖片11个月后复查检查21龈缘处可见6mm×6mm肿胀隆起，上有瘘管（图5A），挤压有脓液溢出，与牙周袋相通。锥形束CT（CBCT）示21根尖区及牙槽骨骨质未见炎症改变，唇侧牙槽骨位于牙根中部，腭侧牙槽骨位于牙根中下1/3处，根尖少量外吸收表现（图5B、图5C)。图个月后复查口内像及CBCT；A可见21龈缘肿胀，其上有瘘管；B为CBCT显示无根尖区低密度影（矢状面截图）；C为CBCT显示牙槽骨吸收，无根尖区低密度影（冠状面截图）牙周科会诊结果考虑21根面污染导致牙周脓肿，建议行龈下刮治术，3个月后复查牙周情况。处置4%阿替卡因肾上腺素局部麻醉下，牙周刮治器于龈袋内进行龈下刮治，刮出肉芽组织，牙龈为易出血状态。3%过氧化氢溶液充分冲洗，龈袋内上复方碘甘油。3个月后复查，21无叩痛及松动度，牙龈无异常，肿胀、瘘管均消失。20个月后复查检查21位于牙弓偏腭侧，11、21叩痛（－），不松动，牙龈无肿胀瘘管（图6A）。根尖片示21牙根表面与牙槽骨分界不清；11根管内有充填影像，根尖可见钙化屏障（图6B）。提示11根尖诱导成形术已完成，可进行根管永久充填。处置11开髓，去除原根管内封药，2%氯胺-T溶液冲洗，超声荡洗，探根尖有硬组织屏障，无探痛，工作长度24mm。纸尖擦干，糊剂＋牙胶尖冷侧压根充。根尖片示恰填（图6C）。玻璃离子水门汀垫底，光固化复合树脂充填，调??，抛光。图个月后复查口内像及根尖片；A可见切端、龈缘位置基本平齐；B和C显示11根尖诱导完成，进行冷牙胶侧压充填后20~45个月复查期间检查11牙冠充填体完好，叩痛（－），不松动，牙龈无异常。根尖片示11根充完好，无根尖周低密度影。21充填体完好，切端和龈缘位置均向龈方缩短，叩痛（－），叩诊金属高调音，不松动，牙龈无肿胀瘘管。根尖片示21牙周伴随垂直骨丧失，逐渐进展至根中部，可见牙根形态，无清晰牙周膜影像（图7）。处置21每半年重新行Vitapex根管换药。32个月复查时，因21出现明显牙齿下沉表现（图7A），建议行截冠术保存骨量和预防进一步下沉，但此时患儿及家长对再植效果尚满意，能够接受牙齿垂直向不齐的现实，不考虑行截冠术。图7后续复查口内像及根尖片；A和B为32个月复查时，正面??像可见切端和龈缘位置逐渐出现下沉，根尖片示进行性垂直骨吸收；C和D为45个月复查，正面??像可见切端和龈缘位置下沉逐渐加重；，根尖片示进行性垂直骨吸收加重50个月后复查检查21牙龈进一步缩短约4~5mm（图8A、图8B），叩诊金属音，不松动，牙龈无异常。根尖片示21牙槽骨垂直吸收至根中部，牙周膜影像消失（图8C）。请口腔种植科会诊，因骨量丧失，建议拔除21，缺牙空隙行间隙保持，待成年后种植修复。图个月后复查口内像及根尖片；A为正面??像；B为部分上颌??像；C为根尖片示21牙齿固连，明显低??，垂直骨吸收明显，牙周膜影像不清晰经验与体会 牙齿全脱出的治疗方案国际牙外伤协会（IADT）明确指出了全脱出牙齿的治疗方案，列出了牙根有无发育完成、再植时间、离体牙的状态等不同情况的相应治疗方法。此病例符合未发育完成的年轻恒牙延迟再植的情况。延迟再植是指外伤后半小时之后的再植入。其预后往往要差于即刻再植（外伤后半小时之内的再植）。本病例处理的特殊之处包括：①脱出牙牙髓已经失去活力，可以在体外进行根管治疗；又因为是年轻恒牙根尖孔开放，体外根管治疗进行了拔髓、根管预备、荡洗和氢氧化钙糊剂封药的操作。②全脱出时间长，牙周膜已经完全坏死，需要在体外刮除牙周膜。刮除的方法可以选择用纱布擦除，或者用刀片来刮除牙齿的根面。为了延缓牙齿的固连和吸收，可以在再植之前采用氟化物处理，如2%的氟化钠凝胶涂抹20分钟，指南同时指出氟化钠的处理并不作为绝对的推荐。本病例采用了氟凝胶反复涂布牙根30分钟的方法，同时进行了牙槽窝的清创冲洗，在轻柔地进行再植之后弹性固定4周。由于此类延迟再植操作步骤繁多，且同时伴随其他牙齿外伤，故可由多位医师协力完成。复查要点、可能并发症与预后延期再植后不可避免地发生替代性吸收。替代性吸收又称骨性愈合或牙齿固连，临床表现为牙齿生理动度消失，叩诊呈高调金属音；X线片检查可见牙周膜间隙消失，牙根与牙槽骨粘连结合。研究显示，受伤年龄与延期再植后替代性吸收的发生率相关，青少年延期再植牙替代性吸收的比率及吸收速度显著高于成人。牙根出现明显吸收则预示着再植失败，需要拔除牙齿。本病例在复查中，从6个月开始即出现叩诊金属高调音，提示固连的存在。约20个月开始，出现牙齿位置缩短，龈缘位置上升的表现，影像学检查可见牙根与牙槽骨边界不清。证据显示氢氧化钙封药能够有效预防或延缓牙根吸收，这个病例每半年进行一次Vitapex换药，后续复查中牙槽骨出现垂直丧失，而牙根并没有进行性吸收，为保留牙齿提供了可能。发现潜在感染可能及时清除再植12个月时，患儿出现了牙周肿胀、溢脓的情况，经过牙周探诊、根尖片与CBCT检查，发现患牙出现了牙槽骨吸收的情况，初步明确感染的来源在于牙周组织，可能与外伤后牙根的污染有关。进行牙周刮治、冲洗和上药等操作后，脓肿消失，提示感染物得到了控制。这种牙周脓肿应该与根尖脓肿相鉴别，根尖脓肿表现为牙齿根尖区域的牙龈瘘管，影像学表现为牙齿根尖部有低密度影像，瘘管处插诊断丝可到达根尖处。通过鉴别诊断，明确感染来源有助于对因治疗。对生长发育的影响患儿外伤时为混合牙列，尖牙和前磨牙尚未萌出，牙槽骨有纵向和水平向的发育潜力。而牙槽骨发育有赖于牙齿萌出，若发生固连和替代性吸收，牙齿萌出受阻，牙槽骨生长受限，导致患牙平面降低，不仅影响美观及功能，也为成年后的修复带来困难。本病例牙齿固连后，患牙牙槽骨在??龈向和水平向的发育停止，出现了低??和偏腭向的典型特征。邻牙区域也出现了一定程度的牙槽骨发育滞后。临床上尚无有效的方法可阻止或逆转延期再植牙替代性吸收的进展。出现替代性吸收的补救方法——截冠术如果牙齿下沉大于1mm，推荐采用截冠术来防止牙槽骨的进一步缩短。截冠术是指用手术的方法将低??的牙冠及根充物清除，将牙根留在牙槽骨内，用黏骨膜瓣覆盖断面。此法适用于儿童及青少年患者，可以保存牙槽骨宽度及高度，特别是生长发育高峰期前截冠，邻牙的萌出可促进缺牙区牙槽骨垂直向的生长，减少或避免后期修复过程中的植骨。在截冠术施行后通常采用功能性间隙保持器保持前牙的间隙。本病例因患儿家属对再植效果满意，能够接受牙齿垂直向不齐的缺陷，所以未考虑行截冠术。病例小结
全脱出牙齿的首选治疗方案为再植。本病例为一个牙髓和牙周膜全部坏死的延迟再植病例，通过参照IADT未发育完成恒牙延迟再植的治疗方案，在后续50个月的复查过程中，出现了牙齿固连（牙齿下沉）的表现，但是未见牙齿进行性吸收，在替牙期维持了功能和美观，获得了比较满意的治疗效果。延迟再植病例术后复查的要点是通过临床和影像学检查，观察牙齿位置变化，并通过X线片观察牙齿固连以及牙根吸收的影像学变化。定期根管内氢氧化钙类药物换药，可以有效地预防或延缓牙根吸收。如果牙齿下沉大于1mm，推荐采用截冠术来防止牙槽骨的进一步缩短。术前需向家属沟通治疗的收益以及去除牙冠所带来的损失。截冠术建议在青春发育前期进行。专家点评
医院儿童口腔科夏斌教授：延迟再植通常的意思是指那些牙周膜坏死的全脱出牙的再植。大量体内体外研究表明，体外非生理介质保存超过30分钟，牙周膜就会受到严重的不可逆损伤。目前国际牙外伤定义的延迟再植是体外非生理介质保存超过60分钟的再植术。受医学发展水平所限，目前国内外还没有临床可应用的牙周膜再生技术，延迟再植牙的转归为牙固连或炎性吸收，从这个角度来说，延迟再生术没有成功可言。牙根炎性吸收常导致牙齿短期内脱落，甚至治疗失败，口腔临床医师应力求避免。牙齿固连常是一个慢性过程，固连的牙齿可以几年甚至更长的时间留在牙列中，目前是临床医师们力求达到的治疗目标。但对于牙、颌骨处于生长发育期的少年（特别是14岁以下），牙-牙槽骨固连常会影响该处的颌骨发育，造成局部颌骨不发育，好像“牙缩进颌骨”一样，龈缘线位置也异常，如果不能及时纠正，会造成不可逆过程。一般来说，国际上通行的治疗方法是“截冠术”，即去除牙齿不可吸收的牙釉质（冠部），保留可吸收的牙骨质、牙本质（根部），这样，生长发育期的少年可使颌骨恢复发育。至于保留的牙根可部分吸收或成年种植术时取出。由此可见，临床上尝试延迟再植之前有必要向患儿和家长明确，延迟再植是暂时性姑息疗法，如果出现严重牙固连影响颌骨发育时，应拔除患牙或行截冠术。另外，口腔临床医师要注意不要使用牙胶等不可吸收的材料充填根管，否则在之后的截冠术和拔牙根时，必须将不可吸收的根充材料清理干净。尽管有上述不足，但是延迟再植术应用合适的话，对牙列发育期的儿童还是有一定意义的，包括：①维持牙齿三维间隙，避免替牙期使用功能保持器不得不反复调改或重做带来的困扰，避免继发错??畸形，为成年永久修复创造条件；②维持牙槽骨丰满度，为种植牙创造条件；③保留牙齿，减少外伤对患儿美观所造成的二次伤害，减轻患儿精神和经济负担。
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