猫狗咬伤 [复制链接]

随着越来越多的家庭开始养宠物，动物咬伤成了不可忽视的问题。动物咬伤在美国占1%的急诊就医，每年约万例，其中约2%需要住院治疗。每年大约有10-20例因动物咬伤而死亡的案例，大部分是狗咬伤。

在美国，狗咬伤占到动物咬伤病例的85%-90%，发生率为-/10万人口。不同狗品种间没有显著差异，而斗牛犬和罗威纳犬造成了大部分与狗咬伤相关的死亡病例。大部分狗咬受害者是儿童，通常会累及头颈部。青少年和成年人中的咬伤常发生在四肢。超过70%的咬伤来自于熟识的狗狗，约50%的伤者报告攻击事件发生时毫无征兆。

猫咬伤占5%-10%的动物咬伤，最常见于成年女性，常位于四肢。大部分是因为挑逗动物而发生。

伤口治疗

动物咬伤被认为是严重污染伤口，因此需要正确的伤口治疗，以防止继发感染。应对受伤皮肤表面进行清洗，使用大量水、生理盐水、或稀释的聚维酮碘溶液对伤口冲洗，尤其是当动物可能患有狂犬病时。冲洗时可使用20ml或更大的注射器以便产生足够高的压力来确保清洗效果。如果没有20ml或更大的注射器，可以将20G导管与注射器连接来增加冲洗压力。小心清创去除失活组织以进一步降低感染风险。

应对伤口进行仔细探查确认是否伤及肌腱或骨骼、是否有异物如牙齿碎片。高龄的狗和猫常有显著的牙周病，因此撕咬时牙齿崩裂的风险很高。如果怀疑有异物或伤及骨骼，可以考虑进行X光检查。肌腱断裂在检查时应该很明显，但确认部分肌腱撕裂需要对伤口进行认真检查。通过关节的完全伸展和屈曲来观察肌腱能揭示小的或部分肌腱撕裂，以便尽早转诊接受修复。

伤口闭合

关于动物咬伤伤口是否应该一期闭合的研究很少。传统上，动物咬伤会被有意识地敞开以防止继发感染。在一项对96名患者的个狗咬伤的研究中，感染率在一期闭合的伤口和延迟闭合的二期愈合伤口间的感染率没有统计学差异，分别为7.6%和7.8%。另一项包含个被一期闭合的咬伤的研究中，只有5.5%发生了感染，包含狗咬伤（61%）、猫咬伤（31%）和人咬伤（8%）。这两项研究规模较小，且设计有缺陷；因此，如果考虑美容的原因，伤口或许可以进行一期闭合。然而，如果感染风险较高（表1），应该让伤口进行二期愈合，如手部的伤口。皮肤粘合剂在动物咬伤应用的安全性和有效性未被研究。

关键实践建议

抗生素预防

关于预防性使用抗生素在狗咬伤治疗中应用的数据有争议，而对于其他动物咬伤也缺乏数据。一项涵盖8项随机对照研究的荟萃分析显示抗生素预防在动物咬伤治疗中有益；在未得到治疗的患者中感染率达16%。然而，另一项Cochrane综述发现预防性使用抗生素和不使用之间在感染率方面无统计学差异，除非是手部咬伤。在手部伤口中，抗生素预防将感染率从28%降至2%。然而，研究设计不一，使用抗生素不同。抗生素预防应用于高危咬伤（表1），在平均风险的伤口中可以考虑使用。

咬伤伤口的培养通常在初期时没有帮助，除非伤口处已形成脓肿或已经感染。与动物咬伤相关的常见致病菌包括球菌、链球菌、巴氏杆菌属、二氧化碳噬纤维菌、奈瑟菌属和厌氧菌。多杀性巴氏杆菌是猫最终常见的细菌，但也存在于狗中。该细菌能引起人体迅速感染，是考虑针对咬伤预防性使用抗生素的原因之一。咬伤后24小时内发生感染的伤口常是因巴氏杆菌引起。犬咬二氧化碳噬纤维菌是一种新出现的人体致病菌，在24%的狗和17%的猫的嘴中分离得到。该格兰仕阴性菌能造成败血症、脑膜炎和心内膜炎。脾切除或滥用酒精的个体发生犬咬二氧化碳噬纤维菌感染的风险极高。β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂联合是治疗该细菌的初始选择。

对于所有需要闭合和高危咬伤，应考虑使用抗生素预防。所有猫咬伤均被认为有高感染风险，因为其容易造成深部穿刺伤。

阿莫西林/克拉维酸常被用作治疗动物咬伤的一线预防治疗选择。表2列出了治疗选择。3天至7天的预防性抗生素治疗可能已足够，是大部分研究中的典型做法。

如果患者上次免疫是在5年前，则在动物咬伤后建议接种破伤风疫苗。表3所列为伤口患者破伤风预防的适应症。

狂犬病（Rabies）

狂犬病是一种病毒性疾病，可以感染任何哺乳动物。一旦出现症状，该病几乎是致命的。暴露后预防，如果正确进行，效果可达到%。在美国，猫是最常见的被感染的家养动物，而浣熊、蝙蝠和北美臭鼬是最常见的被感染的野生动物。在美国大部分地区，法律规定狗和猫需要进行免疫预防。尽管如此，数据显示咬伤急诊涉及的动物中仅有45%的狗和8%的猫接受了狂犬病免疫。

所有可能暴露于狂犬病动物的个体均需要接受暴露后预防，全美每年大约到人会接受暴露后预防。预防包括就诊时注射免疫球蛋白和在0、3、7和14天时接种疫苗。如果患者在咬伤前已经接受过暴露前预防，不需要使用免疫球蛋白，且仅需在0和3天接种狂犬病疫苗。

如果涉事动物没有显示出狂犬病的表现，一般不需要暴露后预防。动物的狂犬病表现包括食欲不振、吞咽困难、行为异常、共济失调、瘫痪、发声改变、或癫痫发作；然而，应对动物进行至少10天的观察。如果动物有狂犬病表现，已经生病、或死亡，建议立即进行暴露后预防。不应在咬伤事件发生10天内对动物进行安乐死，以便能够正确观察。如果对于是否进行暴露后预防有疑问，医生应咨询相关专家或建议患者至专门机构就诊。

对于一些高危狂犬病暴露者如某些实验室工作者、兽医、洞穴探险者和一些国际旅者，应考虑进行暴露前预防。美国CDC建议如果到条件较差、无法在可能暴露后24小时内得到治疗的高风险地区旅游时，应该接受暴露前预防。暴露前预防包括3剂疫苗，分别在0、7和21-28天时进行接种。

唾液、脑组织和神经系统组织被认为有传染性。血液、尿液和粪便没有传染性，接触并不是暴露后预防的必要条件。对于可能接触了蝙蝠的个体，强烈建议进行暴露后预防。

预防动物咬伤

研究显示尽管大部分基层医生同意宠物相关健康风险的教育很重要，但不到20%的医生会给自己的患者和家属进行培训。大部分咬伤的涉事狗都与伤者熟识。狗应该在幼时就与儿童进行相处。训练能使狗更加自信，而不会因为恐惧而咬人。宠医院检查，接种必要的疫苗和改善健康。疼痛或生病的宠物更有可能发生攻击行为。绝育狗被证明咬人会减少。低龄儿童不应该单独与宠物相处。