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01
实践技能-病史采集知识点
病史采集(口述)颌面部包块
某男,27岁,颌面部包块2年。
(一)现病史
1.包块出现的时间以及发展过程。
2.包块出现的部位、是否多发及有无消长史和全身反应。
3.包块是否活动以及与周围组织的关系。
4.包块是否伴有疼痛及疼痛的性质。
5.包块的质地及表面皮肤张力和颜色有无改变等。
6.包块是否造成其他的功能障碍,如开口受限、吞咽困难等。
(二)既往史
包块是否反复发作,有无肿瘤、外伤、手术、注射美容及其他治疗史。
(三)全身情况
有无全身其他部位的恶性肿瘤,有无体温变化,是否做过末梢血象检查。
颌面部肿痛
某男,23岁,面部左侧肿胀疼痛10天
现病史
1.是否有左侧牙痛、牙松动及反复肿痛史。
2.是否有张口困难史或症状。
3.肿之前是否有牙齿遇冷热疼痛。
4.是否有左侧面部淋巴结肿大并有发热、头痛等全身症状。
5.是否有口臭、下唇麻木等症状。
应考虑的可能疾病和鉴别诊断:
1.智齿冠周炎
2.颌面部间隙感染
3.根尖周脓肿
4.淋巴结炎
5.颌骨骨髓炎
6.皮脂腺囊肿伴发感染
开口受限
某男,23岁,张口受限2天
现病史
1.张口受限前有无后牙区胀痛、进食及开口疼痛加重症状。
2.是否有关节区弹响、疼痛史。
3.有无发热、头痛、畏寒等全身症状。
既往史有无颌面部外伤史。伤后有无注射破伤风抗毒素。
全身情况有无类风湿关节炎等系统性关节炎史、癔症史等。
应考虑的可能疾病和鉴别诊断:
1.智齿冠周炎
2.颞下颌关节紊乱综合症
3.颌面部间隙感染
4.颌骨骨折
5.鼻咽癌等恶性肿瘤
6.破伤风
7.翼腭窝部炎症或肿瘤
口干
某女,50岁,自觉口干半年。
(一)现病史
1.有无腮腺反复胀痛、晨起加重并有咸味液体流出症状。
2.舌苔状态、是否伴有舌疼痛及进食辛辣食物疼痛加重。
3.是否伴有眼干及其他部位干燥症状。
4.双侧腮腺是否有弥漫性肿大。
(二)既往史
服用药物史。有无面颊部肿瘤放疗史。
是否配戴义齿及配戴时间。
询问近年情绪及心理状况。
(三)全身情况
注意有无眼干及泪腺肿大、全身结缔组织疾病、糖尿病和尿崩症等内分泌疾病、严重的感染性疾病、免疫力低下乃至获得性免疫缺陷综合征(AIDS)病史等。
应考虑的可能疾病和鉴别诊断:
1.灼口症
2.化脓性腮腺炎
3.正中菱形舌炎
4.泪腺、涎腺萎缩病
5.瘤样淋巴上皮病变
6.缺铁性贫血等系统性疾病及药物影响
7.肿瘤放疗、义齿修复等影响
8.女性更年期综合症
口腔黏膜白色斑纹
某男,60岁,口腔颊部粘膜白色斑纹2年
现病史
1.询问最初发现时的斑纹面积、形状。
2.是否有近期明显加重。
3.是否伴有味觉减退、溃疡及出血、疼痛等其他症状。
4.是否治疗过。效果如何。
5.是否先有水疱及溃疡后出现白色斑纹。
6.口腔及其他部位有无糜烂等情况。
7.有无长期吸烟、饮酒史及吸烟、饮酒量。是否喜食过烫或辛辣食物。
应考虑的可能疾病和鉴别诊断:
1.扁平苔藓
2.口腔白斑病
3.白色角化症
4.白色水肿
5.迷脂症
6.粘膜下纤维化
口腔黏膜及皮肤窦道和瘘管
某男,35岁,面右侧颊部瘘口溢脓半年
现病史
1.是否有右侧后牙区牙痛、牙松动及反复肿痛史。
2.是否有张口困难史或症状。
3.瘘口形成前是否有右侧面颊部反复肿胀。
4.脓液的颜色、是否稀薄。
5.是否有发热、口臭、下唇麻木等症状,炎症与下唇麻木的先后顺序。
6.是否有放射治疗史。外伤史。
7.抗菌素治疗效果如何。
8.是否拍摄X线片。
9.询问治疗史。
应考虑的可能疾病和鉴别诊断:
1.慢性根尖周炎
2.慢性冠周炎、颊皮瘘。
3.化脓性颌骨骨髓炎(中央性/边缘性)。
4.放射性颌骨骨髓炎。
5.咬肌间隙感染。
口腔黏膜溃疡
某男,45岁,口腔溃疡半年
现病史
1.是否有周期性反复发作史。
2.可否自愈及病程平均持续时间。
3.询问溃疡好发部位、数目、面积、是否伴有疼痛及疼痛程度。
4.询问生活习惯及近期精神状况。
5.询问既往史及用药史。
6.身体其他部位有无糜烂或溃疡。
7.有无发热、乏力,淋巴肿大等全身其他症状。
8.溃疡前有无粘膜水疱出现。
应考虑的可能疾病和鉴别诊断:
1.复发性阿弗他溃疡
2.创伤性溃疡
3.坏死性涎腺化生
4.药物性溃疡
5.白塞氏病
6.结核病、梅毒、AIDS等系统性疾病
7.癌性溃疡
8.天疱疮/良性粘膜类天疱疮
口腔异味
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